Tire aqui algumas dúvidas sobre Planos de Saúde.
PLANOS DE SAÚDE PESSOA FÍSICA - INDIVIDUAIS OU FAMILIARES
Destinados a atender você e sua família.
PLANOS PESSOA JURÍDICA
Destinados a atender você e seus funcionários
COLETIVOS POR ADESÃO
Destinados a atender você (pessoa física) que pertence a entidades de classes, tais como: CREA, CRC, CRA, OAB, PROFESSORES, ESRUDANTES, COMERCIÁRIOS, SERVIDORES PÚBLICOS E OUTRAS.
ACOMODAÇÃO
Os planos de saúde devem garantir internação em quarto coletivo ou apartamento privativo com banheiro privativo. As despesas com acompanhante são garantidas para acompanhantes de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos.
Também está garantida a permanência de acompanhante de menores de 18 anos e maiores de 60 anos em caso de internação em quarto coletivo.
QUARTO COLETIVO (ENFERMARIA)
Nos planos de saúde contratados com direito a quarto coletivo (enfermaria), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora, sendo admitido o número de 02 a 04 leitos por quarto.
QUARTO PRIVATIVO (APARTAMENTO)
Nos planos de saúde contratados com direito a quarto privativo (apartamento), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora.
ACOMPANHANTE
Os pacientes menores de 18 anos, e maiores de 60 anos tem direito à cobertura de despesas do acompanhante independente da acomodação. As operadoras podem estender esta cobertura para os maiores de idade, desde que previsto em contrato.
CARÊNCIA
É o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir todos os benefícios contratados.
O período de carência dos planos é de no máximo 180 dias, com três exceções. Na cobertura de partos, e procedimentos relacionados à gravidez, a carência é de 300 dias. Nos atendimentos de emergências e urgências, o prazo máximo é de 24 horas. A cobertura de doenças e lesões preexistentes não agravadas (ver doença e lesão preexistentes ) tem carência de 24 meses.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA
Os contratos de planos de saúde vendidos a partir de 01/01/1999 são obrigados a oferecer cobertura de doenças pré-existentes , porém existe uma carência de 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a esta doença.
Após esse período, a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum tipo de pagamento adicional além do valor normal do contrato.
Durante este período o associado tem uma COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
Durante este período o associado terá atendimento de emergência, consultas de rotina, exames e procedimentos básicos, relacionados a doença pré-existente.
DOENÇA CONGÊNITA
Doença congênita é todas doença que exista na criança durante a gestação.
A criança que nasce com doença congênita, e cujo parto foi coberto pelo plano ou seguro de saúde, tem assistência garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano do titular.
Se nesse período a criança for inscrita num plano ou seguro de saúde da mesma operadora, não precisará cumprir carência alguma.
Se o portador de doença congênita não nascer dentro da cobertura do plano de um titular, o consumidor entra na regra geral de doença e lesão preexistentes. De qualquer maneira, seu acesso ao plano ou seguro jamais poderá ser impedido.
DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTES
Doença ou lesão preexistente é a patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano.
Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes tendo o prazo máximo de carência para atendimento destes casos de 24 meses.
Durante o período de cobertura parcial temporária o associado não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade.
O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde. O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.
A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude.
Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a eventual internação do titular. Entretanto, as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do consumidor.
EMERGÊNCIA E URGÊNCIA
Ambos implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis a uma pessoa. A diferença técnica é que a urgência é ocorrência resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação. A emergência é resultante das demais situações clínicas ou cirúrgicas. O prazo de carência para o atendimento nestes casos é de no máximo 24 horas a partir da assinatura do contrato.
Resolução CONSU n.º 13 - (publicada no DO nº 211 - quarta feira - 04.11.98)
Dispõe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência.
O Presidente do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU , instituído pela Lei n.º 9.656, de 03 de junho de 1998, no uso de suas atribuições legais e regimentais e de acordo com a competência normativa que lhe foi conferida para dispor sobre regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de saúde suplementar e,
RESOLVE :
Art. 1° A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art.35D, da Lei n° 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.
Art. 2° O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
Parágrafo único . Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.
Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
§1 o . No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.
§2 o . No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.
§3 o . Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora.
Art. 4° Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional.
Parágrafo único . Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica ou com cobertura obstétrica - porém ainda cumprindo período de carência - a operadora estará obrigada a cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas no art.2° para o plano ambulatorial.
Art. 5° O plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência.
Art. 6° Nos contratos de plano hospitalar e do plano e seguro referência que envolvam acordo de cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência e emergência para essa doença ou lesão será igual àquela estabelecida para planos ambulatoriais no art.2° desta Resolução.
Art. 7° A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial.
§1° Nos casos previstos neste artigo, quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus
§2° Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando a continuidade do atendimento.
§3° Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.
Art. 8° Aplicam-se as disposições desta Resolução aos contratos celebrados na vigência da Lei 9656/98, de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigência, a partir das respectivas adaptações.
Art. 9° Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogando as disposições
TIPOS DE PLANO
A ANS autoriza os plano de saúde a comercializar planos de saúde, ambulatorial (somente consultas e exames), hospitalar (somente internações), com opção de parto ou não.
Os planos de saúde na sua maioria comercializam o plano de saúde completo ambulatorial/hospitalar/com obstetrícia, alguns planos de saúde tem opção de plano hospitalar.
ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada em 28/01/2000, vinculada ao Ministério da Saúde, funciona como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde, incluindo a autorização de reajustes do valor dos planos e a definição do Rol de Procedimentos Médicos . Possui autonomia administrativa, financeira, patrimonial, nas suas decisões técnicas e de gestão de recursos humanos, além de mandato fixo de seus dirigentes. A ANS substituiu as funções da Susep (Superintendência de Seguros Privados) no setor.
Informações sobre o setor são oferecidas pelo Disque Saúde no 0800-7019656.
CO-PARTICIPAÇÃO
A co-participação é um sistema de pagamento facultativo, que pode ser ou não oferecido pelas operadoras.
Acontece quando o segurado arca com parte do custo do procedimento, em geral, um valor porcentual dos gastos.
A co-participação não pode ser integral ou tão alta a ponto de impedir que o usuário acesse o tratamento necessário.
Nas internações, a co-participação não pode ser em forma de porcentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos.
Os planos com co-participação tendem a ser mais baratos para o consumidor.
É oferecido para empresas de médio e grande porte.
REEMBOLSO
Como funciona o sistema de reembolso?
O contribuinte escolhe o prestador de serviço de sua confiança - que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada -, paga a consulta e num prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsa-lo de acordo com o plano escolhido e se esta opção estiver em seu contarto. Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas, segundo o Procon.
De acordo com a ANS o plano de saúde não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado. De acordo com o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, o Procon entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar a consumidora, esta tem direito ao reembolso integral.
Os reembolsos têm alguma relação com o reajuste da mensalidade dos planos?
Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades. O problema é que as tabelas de reembolso não são de fácil acesso ao consumidor e fica difícil estabelecer essa relação. A única maneira de resolver o problema é denunciando de forma sistemática à ANS e aos Procons.
ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS
O Rol de Procedimentos Médicos foi estabelecido com base no CID-10, Classificação Internacional de Doenças, da Organização Mundial da Saúde (OMS), da Organização das Nações Unidas (ONU). A inclusão de novos procedimentos é admitida, mas deve ser analisada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar).
ÁREA GEOGRÁFICA
A cobertura do plano ou seguro saúde é obrigatória apenas para os tratamentos realizados no Brasil e dentro dos limites geográficos previstos em contrato.
Deve estar descrito se for necessário as cidades de atendimento e estados.
INDISPONIBILIDADE DE LEITO
Na falta de leito hospitalar da modalidade contratada pelo segurado, em estabelecimentos próprios ou credenciados pela operadora, deverá ser providenciada acomodação em modalidade superior (se houver leito), sem pagamento de qualquer valor adicional pelo consumidor.
ALTA COMPLEXIDADE
Não há uma definição técnica e ampla sobre os procedimentos de alta complexidade. Mesmo sem uma precisão técnica, há um consenso de que os procedimentos de alta complexidade apresentam custo elevado, condutas e equipamentos de ponta (avanços tecnológicos), e ainda não foram incorporados às rotinas de tratamento. À medida que o procedimento se torne rotineiro, sai da lista de alta complexidade. Os planos não são obrigados a cobrir procedimentos de alta complexidade. O tema é controverso porque algumas operadoras consideram procedimentos rotineiros como de alta complexidade. Em caso de dúvida, o consumidor deve se informar na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A lista de procedimentos especiais, dos planos e seguros de saúde, é fixada pela Resolução n.º 10 do Consu (Conselho Nacional de Saúde Suplementar), que determina o Rol de Procedimentos Médicos.
Como exemplo, são procedimentos de alta complexidade, clique aqui para baixar a lista de procedimentos de alta complexidade:
1. Hemodiálise e diálise peritonial;
2. Quimioterapia;
3. Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
4. Hemoterapia;
5. Nutrição parental ou enteral;
6. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
7. Embolizações e radiologia intervencionista;
8. Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
9. Fisioterapia;
10. Acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea).
Abaixo segue publicação da RDC 68 da ANS de 08/05/2001 estabelecendo quais são os procedimentos de alta complexidade.
RESOLUÇÃO-RDC Nº 68, DE 7 DE MAIO DE 2001
Estabelece normas para a adoção de cláusula de cobertura parcial temporária, e institui o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 9º do Regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.327, de 5 de janeiro de 2000, de acordo com o disposto no § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, em reunião realizada em 24 de abril de 2001, e
Considerando a necessidade de definir os procedimentos de alta complexidade que poderão ser excluídos por até 24 meses da cobertura dos planos de assistência à saúde, quando da adoção de cláusula de cobertura parcial temporária no caso de doença ou lesão preexistente, adotou a seguinte resolução e eu, Diretor-Presidente, determino sua publicação.
Art. 1º Nos contratos de planos de assistência à saúde a adoção de cláusula de cobertura parcial temporária para doenças ou lesões preexistentes, deverá obedecer às diretrizes estabelecidas na Resolução CONSU n.º 02 de 03 de novembro de 1998 e ao disposto nesta Resolução.
Art. 2º . Para fins de aplicação desta Resolução, são adotadas as seguintes definições:
I - doenças e lesões preexistentes ou DLP: são aquelas que o consumidor ou seu responsável, saiba ser portador ou sofredor, à época da contratação de plano privado de assistência à saúde;
II - cobertura parcial temporária no caso de doença ou lesão preexistente: é a suspensão, estabelecida em contrato pelo prazo máximo de vinte e quatro meses, da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade e relacionada à doenças ou lesão preexistente, e
III - Procedimentos de alta complexidade para cobertura parcial temporária: os procedimentos relacionados no Anexo desta Resolução que consistem nos únicos procedimentos de alta complexidade que, quando relacionados à DLP, poderão constar de cláusula contratual específica e ter sua cobertura suspensa pelo prazo de até dois anos.
Art. 3º Fica instituído, na forma do Anexo I desta Resolução, o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade, compreendendo uma seleção extraída do Rol de Procedimentos Médicos de que trata a RDC nº67 de 07 de maio de 2001, com seus códigos numéricos, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária nos casos de DLP.
Art. 4º As cláusulas de cobertura parcial temporária nos casos de DLP deverão mencionar os procedimentos suspensos de forma clara, relacionados diretamente à doença ou lesão descrita no contrato, limitando-os aos atos de natureza cirúrgica, internações em leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, devendo, estes últimos, ser identificados, com a indicação numérica completa, de acordo com o Anexo desta Resolução.
Art. 5º Havendo alteração do Rol que compõe o Anexo desta Resolução, as cláusulas contratuais ficarão automaticamente alteradas nos contratos posteriores a 01 de janeiro de 1999, e os contratos que forem firmados a partir da alteração ficarão vinculados ao novo Rol, ainda que os instrumentos contratuais não estejam atualizados.
Parágrafo único. No caso da alteração prevista no caput as operadoras deverão providenciar em até noventa dias, a contar da publicação, a adequação dos instrumentos contratuais, e o envio de aditamentos para atualização de todos os contratos já firmados que sejam atingidos pela alteração.
Art. 6º Fica revogada a RDC n.º 42 de 14 de dezembro de 2000.
Art. 7º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
JANUARIO MONTONE
Diretor-Presidente
ATENDIMENTO
O sistema de marcar consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve atender às necessidades do consumidor. São prioridades os casos de urgência e emergência, atendimento a pessoas com mais de 65 anos, gestantes, lactantes e crianças de até cinco anos. O prestador de serviço ou profissional de saúde não pode discriminar o consumidor por conta do tipo de plano contratado ou pela operadora responsável.
ATRASO DE PAGAMENTO
A operadora terá direito de suspender ou rescindir o contrato quando o consumidor atrasar a mensalidade durante um período superior a 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses de vigência.
O segurado deverá ser comprovadamente notificado até o 50.º dia de atraso das sanções em andamento. Mesmo nestes casos, se o titular do plano ou seguro de saúde estiver internado, a cobertura não poderá ser suspensa. Após a quitação do débito a seguradora não poderá estabelecer qualquer prazo de carência para retomar os serviços, além daqueles que já estejam vigorando desde a assinatura do contrato.
Se o consumidor efetuar o pagamento depois da rescisão do contrato, vai precisar fazer um acordo com a seguradora para não perder o plano. Se pagou atrasado, mesmo depois de 60 dias, mas o contrato ainda não havia sido cancelado, o consumidor volta para o plano normalmente, sem necessitar de novo acordo.
O pagamento com atraso está sujeito a multa e correção dos valores, de acordo com os critérios estabelecidos no contrato.
